Boice-Willis Clinic, PA સમવાયી નાગ􀂈રક અિધકાર કાયદા સાથે 􀉅ુસંગત છે અને 􀄤િત, રંગ,
રાષ્􀈬ર􀂎ય 􀈺 ૂળ, 􀓘મર, અશ􀈢તતા અથવા 􀂇લ􀂄ગના આધાર􀂰 ભેદભાવ રાખવામાં આવતો નથી.
Boice-Willis Clinic, PA 􀄤િત, રંગ, રાષ્􀈬ર􀂎ય 􀈺 ૂળ, 􀓘મર, અશ􀈢તતા, અથવા લ􀒫􀂇ગક કારણે લોકો
બાકાત નથી અથવા તમે ની સાથ ે અલગ વત􀈿ન કરવામાં આવ􀈱 ું નથી.

Boice-Willis Clinic, PA:

અમાર સાથ ે અસરકારક ર ત ે સદં શાવ્યવહાર કરવામા ં અક્ષમ વા ક અશક્ત લોકો
માટ નીચ ે પ્રમાણને ી મફત સહાય અન ે સવે ાઓ રૂ પાડવામા ં આવ ે છે:

o લાયકાત ધરાવતા સાકં 􀂰િતક ભાષાના 􀈳ભુ ાિષયા
o અન્ય ફોમ􀂱ટમા ં લખાયલે મા􀂈હતી (મોટ􀂎 િપ્રન્ટ, ઓ􀂈ડયો, 􀉅ુલભ ઇલક્ે ટ્રોિનક
ફોમ􀂱ટ,અન્ય ફોમ ટ)

• ની પ્રાિથમક ભાષા ગ્રે ન હોય તેવા લોકોને નીચે પ્રમાણેની મફત ભાષા સેવાઓ પ્રૂર
પાડવામાં આવે છેઃ

o લાયકાત ધરાવતા ુભાિષયા
o અન્ય ભાષાઓમાં લખવામાં આવેલી મા હત
o તમાર આ સેવાઓની જગ્રર હોય તો, સપં ક􀈿્ કરો Risk Manager

• જો તમે માનતા હો ક આ સેવાઓ પ્રૂર પાડવા માટ Boice-Willis Clinic, PA િનષ્ફળ
ગયા છે અથવા િત, રંગ, રાષ્ટ્ર ય ૂળ, મર, અશક્તતા અથવા લ ગના આધાર
અથવા અન્ય પ્રકાર ભેદભાવ રાખે છે, તો તમે Risk Manager:

901 N Winstead Ave, Rocky Mount, NC 27804, Telephone: (252) 937-0432.
Fax: (252) 937-2903, hipaa@boice-willis.com સમક્ષ ફ રયાદ દાખલ કર શકો છો.
તમે ફ રયાદ ગ્રબગ્રમાં અથવા મેઇલ, ફક્સ, અથવા ઇમેઇલ દ્વારા દાખલ કર શકો છો.
તમને ફ રયાદ દાખલ કરવામાં મદદ જોઈતી હોય તો Risk Manager તમને મદદ કરવા
માટ ઉપલબ્ધ છે.

તમેthe U.S. Department of Health and Human Services (ધી ુ. એસ. ડ પ 􀈿્ાટમ ટ
ઓફ હ લ્થ એન્ડ ુમન સવ િસસ), Office for Civil Rights (ઓફ સ ફોર િિસવલ
રાઇટસ ]ને પણ) https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobb.jsf પર ઉપલબ્ધ Office
for Civil Rights Complaint Portal, મારફતે િવ ુ ર તે અથવા નીચેના સરનામે મેઇલ ક
ફોન કર ફ રયાદ ન ધાવી શકો છો

U.S. Department of Health and Human Services
200 Independence Avenue, SW
Room 509F, HHH Building
Washington, D.C. 20201
1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

ફ રયાદ ું ફોમ􀈿્ અહ ઉપલબ્ધ છે http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.